Sectio Caesarea Dengan Letak Sungsang

BAB I
Latar belakang Masalah
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan yang paling penting untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak.
kelainan letak dalam persalinan mengakibatkan timbulnya kematian perinatal diantaranya adalah presentasi bokong, kejadian hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering di temua pada kasus persalinan dengan kelainan letak yaitu pada presentasi bokong.dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, baik ibu maupun bayi dengan kehamilan sungsang, maka di upayakan beberapa usaha untuk menghindari terjadinya kematian ibu akibat persalinan dengan bayi letak sungsang, salah satu di antaranya adalah dengan cara persalinan perabdominan atau sectio caesarea.

kejadian kehamilan letak sungsang dengan presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari sejumlah persalinan tunggal. sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding rahim. Di benua Asia contohnya wilayah kartanaka utara india pada tahun 1999 angka persalinan SC meningkat Sebesar 30% dari seluruh persalinan. Di indonesia angka SC di rumah sakit pemerintah sekitar 20-25% sedangkan rumah sakit swasta sekitar 30-80% dari total persalinan.GREENHILL melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. di parkland hospital 3,5% dari 136.256 persalinan dari tahun 1999 sampai sekarang merupkan letak sungsang. sedangkan di tiga rumah sakit besar rujukan di indonesia yaitu RS karjadi semarang, RSU Dr,pringadi medan dan RS hasan sadikin bandung di dapatkan angka kematian perinatal cukup tinggi pada anak letak sungsang dengan presentasi bokong yaitu masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8% (nugroho, 2008)

PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6).
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6). Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1).

2.1 Pengertian
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
(Mochtar, R. 1998 : 91)
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hamper cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
(Obstetri : UNPAD 1983)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
(Manuaba. 1998 : 157)
2.2 Macam-macam Persalinan
• Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
• Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan adanya forcep atau SC.
• Persalinan anjuran
Bila bayi sudah cukup untuk hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan.
(Manuaba,1998 : 157)
2.3 Letak Sungsang
Letak Sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah (Rustam M, 1998:350).
Letak sungsang adalah letak membujur dimana kepala terletak di fundus uteri sedangkan bokong di atas simphisis (Manuaba, 1993 : 145).

2.4 Etiologi Letak Sungsang
2.4.1. Sudut ibu
a. Keadaan rahim
- Rahim arkuatus
- Septum pada rahim
- Uterus dupleks
- Mioma bersama kehamilan.
b. Keadaan plasenta
- Plasenta letak rendah
- Plasenta previa
c. Keadaan jalan lahir
- Kesempitan panggul
- Deformitas tulang panggul
- Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala.
2.4.2 Sudut janin
- Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
- Hidrosefalus atau anensefalus
- Kehamilan kembar
- Hidramnion atau oligohidramnion
- Prematuritas
(Manuaba, 1998 : 361)

2.5 Patofisiologi Letak sungsang
1. Bagi Ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

2. Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya peredaran darah placenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu setelah pusat leher, maka janin harus dilahirkan dalam waktu 8 menit.
(Mochtar, 1998 : 365)

2.6 Klasifikasi
1. Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan dua tungkai terangkat ke atas.
2. Letak sungsang sempurna (complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong.
3. Letak sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)
Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki/ lutut terdiri dari :
- Kedua kaki : letak kaki sempurna
- Satu kaki : letak kaki tidak sempurna
- Kedua lutut : letak lutut sempurna
- Satu lutut : letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :
1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

(Mochtar, 1998 : 350)

2.7 Tanda dan Gejala
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

2.8 Diagnosis
1. Palpasi
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.
2. Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
3. Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki)
Bedakan antara :
- Lubang kecil - Mengisap
- Tulang (-) - Rahang Mulut
- Isap (-) Anus - Lidah
- Mekoneum (+)
- Tumit - Jari panjang
- Sudut 90 0 Kaki - Tidak rata Tangan siku
- Rata jari – jari - Patella (-)
- Patella Lutut
- Poplitea
4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus

2.9 Mekanisme Persalinan sungsang
Bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putar paksi dalam sehingga trochanter depan berada dibawah simfisis. Dengan trachanter depan sebagai hipomoklion, akan lahir trachanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir. Sementara itu bahu memasuki jalan lahir dan mengikuti jalan lahir untuk melakukan putaran paksi dalam sehingga bahu depan berada dibawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan.
Bersama dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putar paksi dalam sehingga suboksiput berada dibawah simfisis. Suboksiput menjadi hipomoklion, berturut-turut akan lahir dagu, hidung, muka dan kepala seluruhnya. Persalinan kepala mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit, setelah bokong lahir. Jika melawati batas 8 menit dapat menimbulkan kesakitan / kematian bayi.
Pada perslinan sungsang ibu jangan mengedan sebelum pembukaan lengkap. Pembukaan lengkap dipastikan dengan pemeriksaan pervaginam.
Berdasarkan komosisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan beberapa bentuk letak sungsang sebagai berikut :
1. Letak bokong murni
- Teraba bokong.
- Kedua kaki menjungkit keatas sampai kepala bayi.
- Kedua kaki bertindak sebagai spaik.
2. Letak bokong kaki sempurna.
- Teraba bokong.
- Kedua kaki terletak disamping bokong.
3. Letak bokong tak sempurna
- Teraba bokong.
- Disamping bokong terdapat satu kaki.
4. Letak kaki
- Bila bagian terendah teraba salah satu dan kedua kaki atau lutut.
- Dapat dibedakan : letak kaki terendah, letak lutut bila lutut rendah.

2.10 Berdasarkan Jalan yang dilalui, persalinan sungsang dibagi 2,yaitu :
1. Persalinan pervaginam
- Spontaneus Breech ( Bracht )
- Partial Breech Extraction : Manual Aid Asisted Breech Delivery
- Total Breech Extraction
2. Persalinan Perabdominal : Sectio Cesarea
Pada persalinan Borcht ada 3 Tahap
- Fase Lambat ( Bokong lahir sampai umbilikus, scapula amerior )
- Fase Cepat ( Dari umilikus sampai mulut / hidung )
- Fase Lambat ( Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala lahir )
( Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo, 1999 )

2.11 Penanganan
Sikap Sewaktu Hamil
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan versi luar. Tujuannya adalah untuk merubah letak menjati letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, multi, dengan usia kehamilan 36 minggu dan tidak ada panggul sempit, gemeli atau plasenta previa.
Syarat :
- Pembukaan kurang dari 5 cm
- Ketuban masih ada
- Bokong belum turun atau belum masuk pintu atas panggul
Teknik :
1. Lebih dulu bokong lepaskan dari pintu atas panggul dan ibu berada dalam posisi trendelen burg
2. Tangan kiri letakkan dikepala dan tangan kanan pada bokong
3. Putar ke arah muka / perut janin
4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan dibokong dan tangan kanan dikepala
5. Setelah berhasil pasang gurita dan observasi tensi, DJJ dan keluhan

Pimpinan Persalinan:
1. Cara berbaring
- Litotomi sewaktu inpartu
- Trendelenburg
2. Melahirkan Bokong
- Mengawasi sampai lahir spontan
- Mengait dengan jari
- Mengait dengan pengait bokong
- Mengait dengan tali sebesar kelingking
3. Ekstraksi kaki
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal ( sectio sesarea ).

Cara melahirkan Pervaginam :
Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid ( manual life )
Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :
Fase 1: Fase Menunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan di lakukan exspresi krsiteller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchee arm.
Fase 2 : Fase untuk bertindak cepat
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat janin dapat dilakukan manual aid.

Cara melahirkan bahu dan tangan :
1. Cara klasik ( Deventer )
Pegang bokong dengan menggunakn ibu jari berdampingan pada os sakrum dan jari lain dilipat paha. Kemudian janin ditarik kearah bawah, ssssehingga skapula berada dibawwwah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan.
2. Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa.
3. Cara Muller
Tarik janin vertikal kebawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu-lengan belakang dikait menyapu kepala.
4. Cara Bracht
Bokong ditangkap, lengan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin yang tidak begitu besar dan multipara.
5. Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan skapula belakang.

Melahirkan Kepala :
1. Mauriceau ( Veit Smellie )
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri : jari kiri, mengarah ke kanan : jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkur. Lalu tarik ke bawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut hanya untuk menambah fleksi kepala.
2. De Snoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan dileher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan diatas simfisis. Perbedaannya dengan Mauricheau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina.
Wigand Martin – Winckel, satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada radang bawah. Tangan lain menekan diatas simfisis atau fundus.
3. Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari simfisis.
4. Cara Prouge Terbalik.
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.

Ekstraksi
Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong karena ekstraksi pada bokong sedikit sukar, kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan.

Perasat Profilaksis Pinard
Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi, hanya untuk berjaga-jaga. Caranya dengan menekan paha anak terhadap perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan. Kaki yang keluar dapat menambah permukaan. Bila akan dilakukan tindakan setelahnya, akan mudah menarik kaki.
Ada yang setuju dengan perasat ini, tetapi ada pula yang tidak membenarkan. Alasan yang kontra adalah bila kaki dikeluarkan maka mudah mendapatkan rangsangan dan anak akan menjadi mudah asfiksia ( rangsangan bernafas).
Dalam menghadapi persalinan letak sungsang yang terpenting adalah menentukan apakah anak akan lahir pervaginam atau harus dilakukan dengan seksio sesarea. Dilihat dari sudut anak, maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik. Oleh karena persalinan pervaginam bagi anak membawa angka kematian tinggi. Meskipun anak hidup, sering terjadi gangguan pada otak dengan akibat yang tidak kita inginkan. Pada letak sungsang dapat dilakukan seksio sesarea bila ada perkiraan panggul sempit dan bila persalinan tidak benar.
Cara Reposisi tangan Menjungkit ( Nuchee Arm ):
1. Satu tangan menjungkit
Janin diputar 90° kearah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala.
2. Kedua tangan menjungkit
Untuk tangan pertama seperti diatas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan 180°.
( Sinopsis Obstetri, Jilid 1 tahun 1998 )

PENUTUP


4.1 Kesimpulan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
Letak Sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah.
Tanda dan gejala pada kehamilan letak sungsang dapat diketahui sebagai berikut :
1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.
3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.
4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

4.2 Saran
Kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan versi luar. Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, multi, dengan usia kehamilan 36 minggu dan tidak ada panggul sempit, gemeli atau plasenta previa.