KETUBAN PECAH DINI

KETUBAN PECAH DINI dr.Bambang Widjanarko, SpOG Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM ) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis) Periode Laten : adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik dengan awal persalinan. Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah : 1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar. 2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik.. 3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya. 4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya. 5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. ANGKA KEJADIAN KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Faktor resiko : • Golongan sosio ekonomi rendah • Ibu hamil tidak menikah • Kehamilan remaja • Merokok • Penyakit Menular Seksual • Vaginosis bakterial • Perdarahan antenatal • Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya KETUBAN PECAH DINI dan KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRETERM Selaput ketuban dan cairan amnion memiliki fungsi penting selama pertumbuhan dan maturasi janin. • Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerakan dan perkembangan muskulo-skeletal janin. • Gerakan pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru. • Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina kedalam kantung amnion. KPD yang terjadi saat kehamilan aterm maupun preterm dapat merugikan outcome perinatal oleh karena adanya pengaruh mikrobiologis dan mekanis yang merugikan bagi pertumbhan dan perkembangan produk konsepsi akibat hilang atau berkurangnya cairan amnion dan selaput korioamniotik. Komplikasi KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya: • Persalinan preterm • Chorioamnionitis • Endometritis • Gawat janin atau asfiksia intrauterin ( pengaruh tekanan pada talipusat ) Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut Hillier dkk ( 1988): • Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu • Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu • Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain : • Hipoplasia pulmonal • Potter ‘s fascia • Deformitas ekstrimitas Pemeriksaan diagnostik awal • Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan “keluar cairan” harus dipikirkan diagnosa KPD • Tujuan umum diagnostik awal adalah : 1. Konfirmasi diagnosa 2. Menilai keadaan janin 3. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif 4. Menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi • Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk pemeriksaaan diagnostik awal • VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi neonatus dan memperpendek periode laten. • Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan kehamilan menjadi semakin lama. • Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan penentuan dilatasi servik. • Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga sering terjadi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti • Tanda infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam, takikardi, uterus tegang, getah vagina berbau dan purulen • Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan : • 1. Leukositosis > 15.000 plp • 2. Protein C-reactive • Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain : (1) Usia kehamilan (2) Ada atau tidak adanya chorioamnionitis A. Kehamilan yang disertai Amnionitis. Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Sebelum terminasi kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitis B. Kehamilan aterm tanpa amnionitis Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat aktif (segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai maksimum 12 jam). Penatalaksanaan ekspektatif : 1. Tirah baring 2. Pemberian antibiotika spektrum luas 3. Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak 4. Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik maka dapat dilakukan terminasi kehamilan 5. Bila selama masa observasi terdapat : 1. a. Suhu rektal > 37.60C 2. b. Gawat ibu atau gawat janin 6. Maka kehamilan harus segera diakhiri Penatalaksanaan aktif : Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi yang ada. Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika spektrum luas untuk mencegah terjadinya amnionitis. C. Kehamilan preterm tanpa amnionitis Prinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang lebih tinggi. Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap ibu dan anak. Pada kehamilan antara 24 – 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come. Setelah diagnosa KPD ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian: 1. Antibiotika Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika spektrum luas pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan dampak yang baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome neonatal. 2. Kortikosteroid Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada kasus KPD preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis. Pada populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian kortikosteroid dalam penurunan angka kejadian RDS-respiratory distress syndrome, Necrotizing Enterocolitis danperdarahan intraventricular . 3. Tokolitik Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja dapat memperbaiki out come perinatal. Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus Preterm KPD dibatasi selama 48 jam hanya untuk memberikan kesempatan bagi pemberian kortikosteroid dan antibiotika. D. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis Terhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang masih tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah tak keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan tak terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit (perawatan poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien. Status pasien tersebut adalah sebagai pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat. Di rumah, pasien diminta untuk istirahat total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat tanda-tanda amnionitis Setiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi untuk melihat pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid index Permasalahan : apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan resiko yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis tidak mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi rendah. RUJUKAN 1. Asrat T et al: Rate of recurrence of preterm rupture of the membranes in consecutive pregnancies. Am J Obstet Gynecol 165,1111-1115, 1991 2. American College Of Obstetrician and Gynecologist : Perinatal care at the treshold of viability. Practice Bulletin No.38 September 2002 3. Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the outcome for very low birth weight neonates [abstract] Am J Obstet Gynecol 187;S73, 2002 4. Cunningham FG et al : Preterm Labor in “ Williams Obstetrics”, 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 5. DeCherney AH. Nathan L : Late Pregnancy Complication inCurrent Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 6. Lewis DF, Adair CD, Robichaux A et al: Antibiotic therapy in preterm rupture of membranes : Are seven days necessary ? A preliminary, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 188;1413, 2003